12 obrigações do seu plano de saúde que talvez você não saiba

Confira uma lista de direitos que você tem enquanto cliente dos planos de saúde. Itens englobam desde carência máxima, transplantes a cirurgia ocular

As contratações de plano de saúde podem ser bastante complexas e é muito comum esquecer-se de ler as entrelinhas do nosso contrato. Sendo assim, acabamos esquecendo quais são as obrigações que as operadoras têm com seus beneficiários.

Por isso, em parceria com a Zelas Saúde, nós elaboramos uma lista para que você fique por dentro de quais são os seus direitos como cliente.

1 – Carência máxima
Os planos de saúde têm por obrigação seguir os prazos máximos de carência estipulados pela ANS, sendo que só podem estabelecer prazos menores, nunca maiores. Além disso, não pode haver recontagem de carência nos planos, uma vez que a carência foi cumprida, para qualquer que seja o procedimento, você terá pleno direito à utilização.

Fique atento aos prazos máximos estabelecidos pela ANS:

• Urgência e emergência – 24 horas
• Consultas, exames e internações – 180 dias
• Parto – 300 dias
• Doenças preexistentes – 24 meses

2 – Reembolsos obrigatórios
A opção de reembolso para consultas fora da rede credenciada deve ser previamente definida em contrato e nem todos os planos oferecem este benefício. Contudo, existem situações no qual o reembolso é obrigatório, sendo elas:

• Estar em uma localidade sem rede credenciada pelo seu plano e precisar do serviço;
• Situações de urgência sem risco de morte;
• Urgência e emergência com risco de morte ou lesões irreparáveis;
• Complicações gestacionais.

Caso passe por alguma dessas situações e necessite ser atendido em um local que não está na rede de cobertura do seu plano, é possível posteriormente entrar com uma solicitação de reembolso. Nos demais casos, como consultas eletivas, o reembolso só será pago caso isso esteja determinado no seu contrato.

3 – Valores de coparticipação
A coparticipação é um recurso muito utilizado para baratear os custos dos planos, diminuindo o valor da mensalidade e fazendo com que o beneficiário pague por uma porcentagem do valor de consultas e demais procedimentos. Contudo, fique atento, pois os planos de saúde não podem cobrar o valor total do procedimento.

Sendo assim, saiba qual tipo de coparticipação está no seu contrato, se é uma porcentagem do preço ou um valor fixo por item. Caso perceba que valores integrais estão sendo cobrados, entre em contato com a ANS ou algum serviço de atendimento ao consumidor.

4 – Limitação dos serviços
Sua operadora não pode limitar o número de consultas, exames e internações que você pode fazer por ano. Todos os serviços que possuem utilização limitada como, por exemplo, consultas com psicólogos e nutricionistas, devem estar discriminadas em seu contrato, indicando qual é o limite máximo por ano.

5 – Situações de urgência e emergência
Em situações de urgência e emergência – que incluem dores extremas, risco de morte e lesão grave ou irreparável – os serviços do seu plano de saúde estão liberados apenas 24 horas após a contratação. Sendo assim, em hipótese alguma a sua operadora pode negar ou dificultar atendimento nesses casos.

6 – Cobertura de outros profissionais da saúde
Talvez não seja de conhecimento geral, mas o seu convênio médico é obrigado a cobrir consultas com outros profissionais da saúde como, por exemplo, psicólogos, fonoaudiólogos, nutricionistas e terapeutas ocupacionais. Contudo, é preciso ficar atento, pois geralmente estes são serviços que possuem limite de utilização por ano.

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