Justiça mantém condenação de plano de saúde por omissão em urgência médica
Na manhã de terça-feira (1º), durante sua 164ª Sessão Ordinária do Sistema Processo Judicial Eletrônico (PJe), a Turma Recursal dos Juizados Especiais julgou 31 recursos. Entre os destaques, o Processo Nº 6005216-36.2024.8.03.0001, no qual o Colegiado, por unanimidade, negou provimento ao recurso interposto por uma operadora de plano de saúde que recusou a cobertura de materiais cirúrgicos a uma paciente, beneficiária do plano, conforme o voto do juiz relator, Décio Rufino (titular do Gabinete 01).
Sob a condução do presidente da Turma Recursal, juiz César Scapin (titular do Gabinete 02), participaram da sessão os juízes Décio Rufino (Gabinete 01), Luciano Assis (Gabinete 03) e Reginaldo Andrade (Gabinete 04).
No processo, a autora relata que é beneficiária do plano de saúde SulAmérica e que foi internada no Hospital São Camilo — integrante da rede credenciada — em 10 de outubro de 2023, após sofrer um acidente de trânsito. Durante o atendimento médico, foi diagnosticada com fratura facial, o que exigiu cirurgia de urgência, autorizada pela operadora do plano. No entanto, a SulAmérica negou a cobertura dos materiais cirúrgicos indispensáveis ao procedimento, impondo à autora o pagamento das custas hospitalares, no valor de R$ 17.354,28.
Diante dessa negativa, o hospital passou a cobrar a beneficiária de forma constante, inclusive com ameaças de adoção de medidas legais. Em razão disso, a autora requereu a procedência da ação para obrigar a SulAmérica a pagar a quantia cobrada pelo hospital, bem como a indenizá-la por danos morais, diante do constrangimento causado pela omissão da empresa.
Na sentença proferida pelo juiz substituto Murilo Augusto Santos do 3º Juizado Especial Cível Central de Macapá, a ré, SulAmérica Companhia de Seguro Saúde, foi condenada a pagar os R$17.354,28 para o Hospital São Camilo, referentes ao fornecimento dos materiais cirúrgicos utilizados no atendimento da beneficiária do plano de saúde.
Além disso, o magistrado condenou a ré a pagar R$3.000,00 por danos morais à autora, pois a negativa de cobertura ocorreu em situação de urgência, em que o atendimento era indispensável à preservação da saúde da paciente.
Inconformada com a sentença, a SulAmérica recorreu à Turma Recursal, mas teve seu pedido negado.
O juiz Décio Rufino, relator do caso, considerou justa a condenação ao pagamento dos valores indevidamente exigidos, uma vez que a empresa não apresentou comprovação suficiente para afastar sua responsabilidade.
“No caso, é incontroverso que a autora era beneficiária do plano de saúde, já que a empresa autorizou a cirurgia. Contudo, posteriormente, a operadora exigiu que a usuária arcasse com parte dos materiais necessários ao procedimento, sob a justificativa de que tais itens não estariam incluídos em sua cobertura contratual. Dessa forma, a empresa não comprovou sua isenção de responsabilidade, razão pela qual a condenação ao pagamento dos valores indevidamente negados mostra-se justa, conforme bem fundamentado na sentença de primeiro grau”, destacou o relator.
O magistrado também pontuou que a situação vivida pela autora configura hipótese de dano moral indenizável e que o valor fixado respeita os critérios de razoabilidade e proporcionalidade adotados.
Secretaria de Comunicação do TJAP
Texto: Tácila Silva
Revisão: Josemir Mendes Jr
Arte: Andrew Chagas
