Justiça mantém condenação de Plano de Saúde por negar atendimento emergencial a paciente

Na 197ª Sessão Ordinária do Sistema do Processo Judicial Eletrônico (PJe), realizada na manhã de quarta-feira (22), a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Tribunal de Justiça do Amapá (TJAP) julgou sete processos. Entre os destaques, está o Processo Nº 6006215-52.2025.8.03.0001, sob relatoria do juiz Décio Rufino (titular do Gabinete 01), no qual o colegiado negou provimento ao recurso interposto por um plano de saúde por falha na prestação de serviço. O Órgão Colegiado manteve a condenação do 1º Juizado Especial Cível Central de Macapá.

Entenda o caso

Desde 24 de julho de 2021, a consumidora é beneficiária de plano de saúde ambulatorial, hospitalar e obstétrico, com direito a acomodação em apartamento. Em julho de 2024, passou a sentir dores na região pélvica e buscou atendimento com médico credenciado, que prescreveu medicação para cólica e solicitou ressonância magnética, sem indicar exames complementares.

Já em 12 de agosto de 2024, a consumidora procurou um médico especialista em clinica especializada e pagou o valor de R$ 800 pela consulta. Após exames particulares, que incluía biópsia custeada pela beneficiária no valor de R$ 400, recebeu, em 15 de agosto de 2024, diagnóstico de câncer no colo do útero. O médico recomendou cirurgia de urgência, orçada em R$ 20.000, e agendada para o dia 17 de agosto de 2024.

Diante da ausência de vaga pelo plano de saúde, a paciente realizou o procedimento particular e pagou o valor de R$ 500 pela reserva. Em 16 de agosto de 2024, foi informada pelo Hospital São Camilo de que a autorização do convênio poderia levar até 21 dias. A paciente com medo que a doença agravasse, optou pela internação e cirurgia (ambas particulares), arcou com o valor de R$ 7.700 referentes a dois dias de internação e materiais cirúrgicos. A cirurgia ocorreu em 17 de agosto de 2024, com alta em 20 de agosto de 2024.

O material cirúrgico necessitava de biópsia, mas o laboratório credenciado informou que o convênio estava suspenso para esse tipo de exame. A operadora Sul América indicou prazo de até 172 dias úteis para autorização. Desta forma, a paciente custeou o exame em outro laboratório e pagou o valor de R$ 2.500.

Ainda em agosto de 2024, foi surpreendida com reajuste por faixa etária, o que elevou a mensalidade de R$ 2.901,96 para R$ 4.211,72. E em 3 de outubro de 2024, solicitou o cancelamento do plano, mas foi informada da necessidade de reconhecimento de firma em cartório — o que não pôde realizar devido à recuperação de cirurgia aberta.

Sentença

Na sentença proferida pelo juiz Esclepíades de Oliveira Neto, titular do 1º Juizado Especial Cível Central de Macapá, o plano de saúde foi condenado por falha na prestação do serviço. Além disso, o juiz determinou o reembolso integral das despesas médicas, no valor de R$ 30.525,91, o pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais e o cancelamento do contrato, sem a aplicação de multa contratual.

O magistrado reconheceu que ficou comprovado que a operadora não ofereceu atendimento em tempo hábil, obrigando a autora a arcar com os custos particulares, o que configura falha na prestação do serviço e ato ilícito indenizável.

Decisão da Turma Recursal

Inconformada com a sentença, a Sul América Companhia de Seguro Saúde recorreu para a Turma Recursal, mas teve seu recurso negado.

Em seu recurso, a operadora do plano de saúde sustentou que o reembolso das despesas médicas deveria observar os limites contratuais, uma vez que a autora optou por realizar o procedimento de forma particular. Alegou, ainda, que o cancelamento do plano somente poderia ocorrer mediante comunicação prévia de 60 dias. Por fim, defendeu a inexistência de danos morais ou, de forma subsidiária, requereu a redução do quantum indenizatório fixado na sentença.

O relator do caso, juiz Décio Rufino, manteve a sentença e reconheceu a falha na prestação de serviço. 

“O que se verifica, de forma incontroversa, é que a autora era beneficiária de plano ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e coparticipação. Contudo, houve falha evidente na prestação do serviço, diante da ausência de atendimento pela rede credenciada. Diante da urgência do caso e da inércia da operadora, a opção pelo tratamento particular foi medida necessária, o que impõe à ré a responsabilidade integral pelos custos do procedimento”, pontuou o relator em seu voto.

Sob a condução do juiz José Luciano de Assis (titular do Gabinete 03), participaram da sessão o juiz Décio Rufino (titular do Gabinete 01) e o juiz Normandes Sousa (em substituição ao juiz César Scapin, titular do Gabinete 02).

Secretaria de Comunicação do TJAP

Texto: Tácila Silva