Justiça do Amapá mantém decisão sobre internação de paciente por plano de saúde

Colegiado do TJAP considerou indevida a negativa de cobertura diante de quadro clínico grave e indicação médica de internação imediata.

A Turma Recursal dos Juizados Especiais do Tribunal de Justiça do Amapá (TJAP) manteve a decisão que determinou a uma operadora de plano de saúde o custeio da internação hospitalar de uma paciente em situação de urgência. O julgamento ocorreu durante a 263ª Sessão Ordinária do colegiado, realizada na quarta-feira (19), em Macapá.

O processo, de nº 6021758-61.2026.8.03.0001, teve como relator o juiz Décio Rufino, titular do Gabinete 01. Por unanimidade, os integrantes da Turma Recursal negaram o recurso apresentado pela operadora e mantiveram a sentença de primeira instância.

Paciente teve internação negada

De acordo com os autos, a paciente é beneficiária de um plano administrado pela Geap Autogestão em Saúde e apresentava quadro clínico considerado grave. Ela possui cardiopatia e diabetes e recebeu indicação médica para internação hospitalar imediata diante dos riscos à saúde.

A cobertura foi recusada pela operadora sob a justificativa de que a beneficiária ainda estaria dentro do período de carência contratual. O plano também sustentou que, nessa situação, o atendimento de urgência estaria limitado a 12 horas em regime ambulatorial.

Diante da negativa, a paciente acionou a Justiça para garantir a internação e o tratamento indicado, além de solicitar indenização por danos morais. Durante o processo, foi concedida tutela de urgência para assegurar o atendimento.

O que decidiu a Justiça

Na primeira decisão, o juiz Guilherme Conversani, então responsável pelo 5º Juizado Especial Cível da Zona Norte de Macapá, considerou indevida a negativa de cobertura.

Segundo a sentença, os documentos médicos apresentados demonstravam a existência de um quadro grave e a necessidade de internação imediata, caracterizando uma situação de urgência ou emergência.

O magistrado observou que os planos de saúde de autogestão não estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Ainda assim, a operadora está sujeita à Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, além das regras do Código Civil e dos princípios da boa-fé contratual.

A sentença também considerou o entendimento estabelecido na Súmula 597 do STJ, segundo o qual é abusiva a negativa de cobertura de atendimento de urgência ou emergência quando fundamentada em cláusula de carência contratual.

Com isso, o juiz confirmou a tutela de urgência anteriormente concedida e determinou a cobertura da internação. A operadora também foi condenada ao pagamento de R$ 5 mil por danos morais.

Turma Recursal manteve decisão

Ao analisar o recurso, o relator Décio Rufino destacou que, mesmo sendo uma entidade de autogestão, a operadora deve observar a legislação específica aplicável aos planos privados de assistência à saúde.

O magistrado ressaltou que a legislação estabelece prazo máximo de 24 horas de carência para situações de urgência e emergência. Dessa forma, segundo o entendimento adotado no julgamento, não seria possível utilizar uma cláusula contratual com prazo superior para impedir a assistência necessária.

A documentação médica apresentada no processo também foi considerada suficiente para demonstrar a gravidade do quadro e a necessidade de internação. Para o relator, o caso não correspondia a um procedimento eletivo ou a um tratamento prolongado, mas a um atendimento decorrente de uma situação de urgência.

A Turma Recursal também rejeitou o argumento de que a assistência poderia ser limitada a 12 horas em regime ambulatorial. Conforme o voto, diante da indicação expressa do médico responsável pela paciente, não caberia à operadora substituir a avaliação do profissional ou restringir o atendimento necessário.

Com base nesses fundamentos, o colegiado manteve integralmente a sentença de primeira instância.

Sessão teve 13 processos em pauta

A 263ª Sessão Ordinária da Turma Recursal teve 13 processos em pauta e foi conduzida pelo juiz Reginaldo Andrade, do Gabinete 04.

Além do relator Décio Rufino, participou do julgamento o juiz José Luciano de Assis, do Gabinete 03. A decisão sobre o caso foi acompanhada por unanimidade pelos integrantes do colegiado.

A íntegra da sessão pode ser acompanhada nos canais oficiais do Tribunal de Justiça do Amapá (TJAP).

Com informações da Secretaria de Comunicação do TJAP