Plano de saúde é condenado por negar cirurgia e decisão é mantida pela Turma Recursal do TJAP

Operadora recusou procedimento indicado por médico após complicação de cirurgia bariátrica; Justiça considerou negativa abusiva e determinou cobertura

A Turma Recursal dos Juizados Especiais do Tribunal de Justiça do Amapá manteve a condenação de uma operadora de plano de saúde por negar a autorização de uma cirurgia necessária a uma paciente. A decisão foi proferida durante a 223ª Sessão Ordinária do sistema do Processo Judicial Eletrônico (PJe), realizada na terça-feira (17), e reforça o entendimento de que, em casos excepcionais, procedimentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar podem ter cobertura obrigatória.

O caso envolve uma usuária de plano administrado pela Sul América Companhia de Seguro Saúde, que desenvolveu um granuloma na região de uma cicatriz após cirurgia bariátrica. De acordo com laudo médico, a lesão teria sido causada por um fio de sutura remanescente e apresentava difícil controle por tratamento clínico, sendo necessária a realização de um novo procedimento cirúrgico.

Apesar da recomendação médica, o plano de saúde negou a cobertura, alegando que a cirurgia não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Diante da negativa, a paciente ingressou com ação judicial solicitando a autorização e o custeio da cirurgia.

Justiça reconhece falha na prestação de serviço

Na primeira instância, o juiz Murilo Augusto Santos, do 3º Juizado Especial Cível Central de Macapá, determinou que a operadora autorizasse e custeasse o procedimento. O magistrado aplicou o Código de Defesa do Consumidor e destacou que, embora o rol da ANS seja, em regra, taxativo, há exceções quando há comprovação da necessidade do tratamento.

Segundo a decisão, ficou comprovado que o granuloma está relacionado à cirurgia anterior e que o procedimento solicitado é essencial para a recuperação da paciente. O juiz também considerou que o laudo do médico assistente deve prevalecer sobre a avaliação da junta médica do plano, que havia considerado a cirurgia desnecessária.

Turma Recursal mantém condenação

A operadora recorreu da sentença, sustentando que a negativa seguiu as limitações contratuais e legais. No entanto, o relator do caso, juiz Décio Rufino, votou pela manutenção da decisão, destacando que o entendimento dos tribunais superiores permite flexibilizar o rol da ANS em situações excepcionais.

O magistrado ressaltou que o tratamento de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica não se encerra no procedimento inicial, podendo exigir intervenções posteriores para garantir a plena recuperação. Segundo ele, essas cirurgias complementares não devem ser tratadas como estéticas, mas como parte integrante do tratamento de saúde.

“A negativa de cobertura, baseada em interpretação restritiva do contrato, é incompatível com os princípios de proteção à saúde e com a jurisprudência consolidada”, pontuou.

Decisão reforça direitos do consumidor

A decisão da Turma Recursal do TJAP reforça o entendimento de que planos de saúde não podem negar procedimentos essenciais à saúde do paciente com base apenas em listas restritivas, especialmente quando há indicação médica fundamentada.

O julgamento contou com a participação dos juízes César Scapin (presidente), Décio Rufino (relator), José Luciano Assis e Reginaldo Andrade, consolidando mais um precedente relevante para consumidores que enfrentam negativas de cobertura por operadoras de saúde.

Via Ascom TJAP